Как правило, пациент направляется на электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) с целью получения информации для решения какой-либо клинической задачи.
Какие вопросы ставятся перед ЭЭГ?
1) Самый частый вопрос — «болеет ли пациент эпилепсией?»
Но может ли ЭЭГ дать на него ответ? Единичная запись стандартного ЭЭГ обследования только в редких случаях может подтвердить этот диагноз, а полученная при ЭЭГ полная норма ни в коем случае не исключает эпилептическую природу пароксизмальных состояний, на которые жалуется пациент. Диагноз эпилепсии в первую очередь клинический, и ЭЭГ является лишь дополнительным методом с ограниченной чувствительностью и специфичностью. Однако, при правильно спланированном дизайне, данное обследование в некоторых случаях позволяет уточнить форму эпилепсии.
2) Проведение дифференциального диагноза между эпилепсией и синкопальными состояниями
ЭЭГ при синкопальных состояниях будет информативно лишь при записи в момент эпизода, при этом необходима установка дополнительных датчиков ЭКГ. Кроме того, необходимо помнить, что пожилые пациенты могут иметь как цереброваскулярную, так и кардиальную патологию, и обе эти причины могут вызвать падения и утрату сознания. Согласно рекомендациям некоторых авторов [1], ЭЭГ у пациента с обмороками будет информативна только при наличии анамнестических данных об эпилептических приступах. С другой стороны, пациенты с предполагаемыми эпилептическими приступами, но нормальной ЭЭГ, отсутствием постприступных симптомов и при неэффективности противосудорожных препаратов, в обязательном порядке должны быть обследованы по поводу возможных заболеваний сердца.
3) Дифференциальный диагноз эпилептических и психогенных неэпилептических приступов
Ответ на этот вопрос могут дать только данные видео-ЭЭГ мониторинга. Поражает мировая статистика: 30 % пациентов, попадающих в лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга с диагнозом «эпилепсия», на самом деле страдают неэпилептическими пароксизмами. При анализе данных видео-ЭЭГ мониторинга принципиальна не только регистрация межприступной и приступной эпилептиформной активности, но так же и семиология (клинические проявления) приступов. Но не стоит забывать о том, что отсутствие изменений на ЭЭГ при приступе не отменяет диагноз эпилепсии полностью: во-первых, простые парциальные припадки могут не сопровождаться изменением активности, а, во-вторых, возможно сочетание эпилепсии и конверсионного расстройства.
4) Уточнение формы эпилепсии
Без ЭЭГ обследования, в большинстве случаев, невозможна диагностика эпилепсии у детей, так как они часто не могут описать, что с ними происходит. Даже рутинная ЭЭГ крайне информативна при диагностике абсансной формы эпилепсии, так как при отсутствии пик-волновой активности с частотой в 3 Гц в пробе с гипервентиляцией этот диагноз маловероятен. Крайне важна роль ЭЭГ в нейрореанимационном отделении при диагностике бессудорожного эпилептического статуса. В любом случае, запись приступов при видео-ЭЭГ мониторинге позволяет точно описать их семиологию, а ее сопоставление с данными ЭЭГ принципиально важно для определения формы эпилепсии и тактики дальнейшего лечения.
5) Локализация эпилептогенной зоны в предхирургическом обследовании
Видео-ЭЭГ мониторинг с регистрацией приступов является базовым методом в предхирургическом обследовании. Сопоставление межприступной и приступной записи ЭЭГ, а также семиологии приступов позволяет в части случаев выявить эпилептогенную зону, которая в будущем станет "мишенью" для нейрохирурга. Более того, при многоочаговом поражении головного мозга, например, туберозном склерозе, данные видео-ЭЭГ мониторинга в определении тактики хирургического лечения являются основными. Наоборот, при МР-негативных формах эпилепсии выявленная зона при видео-ЭЭГ является областью для прицельного поиска структурного поражения при выполнении МРТ.
6) Вероятность повторения однократного эпилептического приступа
У 50% людей эпилептический приступ будет единственным за всю жизнь. Однако лечение может быть назначено в случае выявления на ЭЭГ эпилептиформной активности. Вопрос о том, насколько это обосновано, остается открытым. В редких случаях ЭЭГ позволяет зарегистрировать пароксизмы не выявлявшиеся ранее, например абсансы или миоклонии. Кроме того, необходимо помнить, что даже при абсолютной норме на ЭЭГ сохраняется 30% вероятность повторения приступа.
7) Оценка эффективности хирургического лечения эпилепсии
Мнение по поводу прогностической значимости ЭЭГ после хирургического лечения эпилепсии сильно расходятся, однако большинство исследователей склоняются к тому, что эпилептиформная активность, сохранившаяся через 6 месяцев после операции, является неблагоприятным прогностическим фактором.
8) Оценка эффективности противоэпилептических препаратов и коррекция их дозы
Это самый частый вопрос, который ставит врач перед ЭЭГ или видео-ЭЭГ мониторингом, но в большинстве случаев эти методы исследования не могут на него ответить. «Лечить пациента, а не ЭЭГ» — главный принцип в работе врача. Противоэпилептический препарат и его доза должны выбираться с учетом клинической картины болезни. Но, вместе с тем, при идиопатических формах эпилепсии индекс разрядов коррелирует с эффективностью терапии, и в данном случае ЭЭГ является незаменимым методом в оценке электро-клинической ремиссии. Более того, ЭЭГ является единственным показателем эффективности терапии эпилептического статуса, а замедление фоновой ритмики по данным ЭЭГ может отражать токсический эффект препаратов.
9) Решение об отмене противоэпилептической терапии
Риск возобновления приступов после отмены терапии различается у взрослых и детей. Tennison с соавторами [2] показали, что приступы чаще возобновляются после отмены препаратов у детей с задержкой психического развития, а так же при наличии на ЭЭГ генерализованных разрядов. По данным Overweg и соавторов [3], рецидив приступов у взрослых при отмене противоэпилептических препаратов не связан с изменениями на ЭЭГ. Вместе с тем, другие работы указывают на большую вероятность возобновления приступов при наличии на ЭЭГ эпилептиформной активности. Важно отметить, что при определении прогноза болезни более значимой является форма эпилепсии, которая определяется с учетом всего комплекса клинических данных.
Заключение
ЭЭГ — необходимый и информативный метод обследования, но бессмысленно ожидать от него больше, чем он может дать.
Важно ориентироваться на два основных правила:
1) «Лечить пациента, а не ЭЭГ».
2) Правильная интерпретация данных ЭЭГ возможна только с учетом клинической картины заболевания.
1. Linzer M. et al, Diagnosing syncope: part 1. Ann Intern Med. 1997;126;989-996.
2. Tennison M, Greenwood R, Lewis D, Thorn M. Discontinuing antiepileptic drugs in children with epilepsy. A comparison of a six-week and a nine-month taper period. N Engl J Med. 1994;330(20):1407-10.
3. Overweg J, Binnie CD, Oosting J, Rowan AJ. Clinical and EEG prediction of seizure recurrence following antiepileptic drug withdrawal. Epilepsy Res. 1987. 1(5):272-83.
Материал подготовили Гриненко О.А., Фоминых В.В. на основе статьи Fowle A.J., Binnie C.D. "Uses and abuses of the EEG in epilepsy".
Epilepsia.2000;41 Suppl 3:S10-8.